O ressarcimento ao SUS pelas operadoras de saúde no Brasil

uma revisão sistemática integrativa – resultados preliminares

Resumo

O Sistema Único de Saúde – SUS apresenta a prerrogativa constitucional de permitir a organização de serviços orientados pela livre iniciativa privada (Art. 199). Em que pese que esta abertura ao mercado privado gere um aspecto dual no sistema, pelo menos nos termos da lei, a iniciativa privada deve ser exercida em subordinação ao caráter único do sistema, sendo, portanto, os serviços privados vinculados direta ou indiretamente aos princípios e normatizações do SUS. Neste cenário, quando um beneficiário de alguma operadora de saúde (OPS) regida pela Agência Nacional de Saúde Complementar – ANS recebe atendimento através do SUS, esta OPS deve ressarcir financeiramente ao SUS pelo serviço prestado. O ressarcimento ao SUS foi regulamentado no Brasil a partir do Art. 32 da Lei 9.656/1998. Além disso, historicamente houve uma discussão sobre a constitucionalidade ou inconstitucionalidade do Art. 32 da Lei 9.656/1998, porém, com o posicionamento do Supremo Tribunal Federal – STF sobre o tema, houve o reconhecimento da legalidade do ressarcimento em 2018. No total, 9,7 bilhões de reais é o valor que deveria ter retornado ao SUS através do ressarcimento, porém apenas 49% desse valor foi pago de fato. O montante somado das 10 operadoras com maiores débitos equivale a aproximadamente 2% do orçamento fixado do Ministério da Saúde de quase 150 bilhões de reais, totalizando R$2,4 bilhões. Com o cenário atual de desfinanciamento da saúde pública, o ressarcimento ao SUS se torna ainda mais relevante e significativo no orçamento. Diante da dualidade do sistema de saúde brasileiro, com subsistema público e subsistema privado, subfinanciamento do SUS, débitos altos das OPS em relação ao ressarcimento ao SUS, concentração desses débitos em poucas OPS e um histórico de divergência sobre a (in)constitucionalidade do ressarcimento estabelecido no Art. 32, este estudo visa revisar sobre o que a literatura científica vem apresentando sobre o ressarcimento ao SUS pelas operadoras de saúde, com o objetivo de analisar o aprimoramento do financiamento do sistema de saúde no Brasil. Este trabalho se trata de uma revisão sistemática integrativa, em que foi feita uma busca em três repositórios distintos: (i) Biblioteca Virtual de Saúde – BVS – portal; (ii) Google Acadêmico – base de dados de literatura cinza; e (iii) Cadernos Ibero-Americanos de Direito Sanitário e Revista de Direito Sanitário – revistas especializadas. A BVS foi escolhida por ser um compilado de bases de dados em saúde, com produções bibliográficas do Ministério da Saúde e acesso a bases de dados internacionais. O Google Acadêmico foi escolhido dado a multidisciplinaridade associada ao tema do ressarcimento ao SUS, aumentando a captura de produções bibliográficas de diferentes fontes. As duas revistas foram selecionadas pela correlação de seus temas com a pesquisa proposta. A estratégia de busca em cada repositório se deu de uma forma específica. Para a busca no portal BVS, os Descritores em Ciências da Saúde – DeCS indexados foram estabelecidos de acordo com os itens-chave da pergunta de pesquisa, que foram: ressarcimento, SUS e operadoras de saúde. Os descritores definidos para ressarcimento foram: “compensação e reparação”, “mecanismo de reembolso”, “financiamento da assistência à saúde”, “recursos financeiros em saúde”, “investimentos em saúde” e “regulação e fiscalização em saúde”. Os descritores definidos para SUS foram: “Sistema Único de Saúde” e “Sistema Nacional de Saúde”. Já os descritores definidos para operadoras de saúde foram: “saúde suplementar”, “planos de saúde”, “seguro saúde” e “sistemas pré-pagos de saúde”. A sintaxe definida para estratégia de busca na BVS foi mh:(("compensação e reparação" OR "mecanismo de reembolso" OR "Financiamento da Assistência à Saúde" OR "Recursos Financeiros em Saúde" OR "Investimentos em Saúde" OR "Regulação e Fiscalização em Saúde") AND ("Sistema Único de Saúde" OR "Sistema Nacional de Saúde") AND ("Saúde Suplementar" OR "Planos de Saúde" OR "Seguro Saúde" OR "Sistemas Pré-Pagos de Saúde")), que retornou 55 publicações. No Google Acadêmico foi utilizado o termo “ressarcimento ao SUS” para busca, que retornou 777 publicações. E para as revistas do campo do Direito Sanitário foi definida busca manual utilizando o termo “ressarcimento ao SUS” em cada uma delas, retornando uma publicação na Revista de Direito Sanitário e três, em Cadernos Ibero-Americanos de Direito Sanitário. Das 836 publicações totais, 60 foram excluídas por duplicidade na etapa de identificação. Na etapa de rastreamento, 593 publicações foram excluídas por não serem artigos científicos e 160 por não mencionarem “ressarcimento” no título ou no resumo, resultando em 24 artigos elegíveis para leitura completa. Ao final, oito artigos foram excluídos por não responderem à pergunta de pesquisa, restando 15 artigos incluídos na revisão sistemática integrativa a que se propõe este trabalho. Os 15 artigos incluídos datam de 2006 a 2021, com apenas três destes datando de antes de 2010, demonstrando uma escassez de publicações científicas sobre o tema desde o estabelecimento do ressarcimento ao SUS (1998). Apenas seis artigos abordam qualitativamente sobre o impacto do ressarcimento ao SUS no financiamento da saúde pública no Brasil. Em sua grande maioria, foi considerado um impacto orçamentário significativo dos valores a serem ressarcidos ao SUS. Além disso, 13 artigos trazem posicionamento sobre a constitucionalidade ou inconstitucionalidade do ressarcimento ao SUS. Antes de 2018, momento em que o STF reconheceu a legalidade do ressarcimento, havia maior divergência sobre o tema em publicações científicas.